שחזור שד
שחזור, אומר המילון, הוא "בנייה מחדש על-פי הדגם המקורי". ההגדרה המילונית תקפה גם במקרה של שחזור חזה. כלומר, מדובר בבנייה מחדש של שד שעבר כריתה חלקית או מלאה בעקבות הוצאתו של גידול ממאיר.
זהו ניתוח מורכב, שדורש מיומנות טכנית גבוהה של המנתח וכדאי שהמנותחת תהיה ערוכה נפשית לעובדה שבדרך-כלל זה לא מסתיים בניתוח אחד. יחד עם זאת, אין בכלל ספק שזוהי אחת מגולות הכותרת של הכירורגיה הפלסטית. לא רק משום היכולת ליצור יש מאין, כמו משום היכולת לתקן ולשפר דימוי גוף ומצב נפשי שנפגעו.
כ-4,000 נשים מאובחנות בישראל מדי שנה עם סרטן שד – המחלה הממארת הנפוצה ביותר בעולם המערבי. פרט לכימותרפיה והקרנות, הטיפול המרכזי במחלה הוא ניתוח להסרת הגידול הממאיר. היקף הניתוח משתנה, ויכול לנוע בין הסרת הגוש בלבד (למפקטומי, lumpectomy) דרך כריתת רביע של השד (קוודרנטקטומי, Quadrantectomy) ועד כריתה מלאה (מסטקטומי, mastectomy).
כריתת שד אינה דומה להסרת תוספתן, למרות שבשני המקרים כירורג חותך בחדר הניתוחים רקמות חולות מהגוף: משמעותה של כריתת שד עבור המטופלת עלולה להיות מרחיקת לכת, שכן יש לה השפעה על תחושת הנשיות והמיניות הנשית שלה ועל תפיסתה העצמית את גופה. בנוסף, הדבר עלול להפוך את ההתמודדות עם מחלת הסרטן, שגם כך היא מורכבת, לקשה שבעתיים.
זו הסיבה שנשים רבות בוחרות לבצע הליך של שחזור שד, ושפרוצדורת השחזור אף כלולה בסל הבריאות הממלכתי, ונחשבת כחלק אינטגרלי ובלתי נפרד מהטיפול במחלה.
הליך השחזור יכול להיות מבוצע במעמד הכריתה (מייד לאחר שכירורג השד מסיים את כריתת הנגע הסרטני, נכנס לפעולה הכירורג הפלסטי, בזמן שהמטופלת עודה מורדמת) ויכול להתבצע גם חודשים ארוכים לאחר מכן.
חשוב לציין כי שחזור שד אינו מקטין את אופציות הטיפול במחלת הסרטן, אינו מפחית מיעלות הטיפולים, אינו מעכב או מפריע לגילוי של הסרטן במקרה של הישנות המחלה ואין לו כל השפעה חיובית או שלילית על הפרוגנוזה (התחזית לריפוי מהמחלה).
טכניקות שונות לשחזור שד
קיימות כמה טכניקות ניתוחיות שונות לביצוע שחזור של שד שנכרת, והן מתחלקות לשתי קטגוריות עיקריות: שחזור אלופלסטי (זהו שחזור המשתמש בשתל מלאכותי, כמו סיליקון) ושחזור אוטולוגי (זוהי טכניקה העושה שימוש ברקמות גוף עצמיות של המטופלת, כמו עור ושרירים מאזור הבטן, גב או הישבן).
הבחירה בטכניקה המדוייקת נתונה, כמובן, לשיקולה של המטופלת, ותלויה בנתוניה הרפואיים, בשאלת העיתוי (יש טכניקות שיותר מתאימות לשחזור במעמד הכריתה ואילו אחרות עדיפות בשחזור שיתבצע לאחר הטיפולים במחלה) ובנסיונו של הכירורג הפלסטי בכל אחת מהשיטות.
טקסט זה דן בשחזור בטכניקה של לקיחת שומן או עור עם שומן מהבטן.
יתרונות וחסרונות הפרוצדורה
שחזור שד באמצעות רקמת שומן ועור מהבטן הוא ניתוח ארוך ומורכב – אך נחשב לטכניקה השחזורית בעלת התוצאות האסתטיות הטובות ביותר.
לפרוצדורה ישנם מספר יתרונות בולטים: נעשה שימוש ברקמות הגוף של המטופלת עצמה, ובכך נמנעת הכנסת גוף זר לשד; השד המשוחזר הוא בעל מראה ותחושה טבעיים יותר ביחס לשד שמשוחזר באמצעות שתל; ברוב המקרים חוזרת התחושה לשד המשוחזר תוך 1-2 שנים; השחזור נשמר לאורך שנים ארוכות יותר ו"מזדקן" באופן טבעי יותר ודומה לשד השני; השחזור אינו דורש בדרך כלל ניתוחים נוספים בשנים שלאחר מכן; הוא כואב פחות מניתוח שעושה שימוש בשריר הבטן; בניגוד לניתוח שעושה שימוש בשריר הבטן, בפרוצדורה זו אין בדרך כלל חולשה של דופן הבטן או חשש מפני התפתחות של בקע (הרניה); נשים הסובלות מעודף משקל עשויות לראות בלקיחת השומן מאזור הבטן יתרון.
עם זאת, להליך זה יש גם חסרונות: הוא נמשך זמן ארוך יותר משחזור באמצעות שתל (משך הניתוח כ-8 שעות); תקופת ההחלמה ממנו ארוכה יותר מאשר בשחזור באמצעות שתל (אך קצרה יותר משחזור באמצעות שריר הבטן); הניתוח כרוך ביצירת צלקת נוספת בבטן התחתונה; שכיחות הסיבוכים המיידיים לאחר הניתוח גדולה יותר (אך בסה"כ כמות הסיבוכים לאורך השנים דומה לזו של השתלת סיליקון); הניתוח דורש מיומנות רבה מצד המנתח ולכן מעטים הפלסטיקאים המבצעים ניתוח זה. חסרון נוסף הינו העובדה שבמקרה שבו תזדקק המטופלת לשחזור שד נוסף, לא תעמוד בפניה שוב האפשרות להשתמש בטכניקה זו.
למי מתאימה הפרוצדורה
שחזור שד באמצעות לקיחת שומן ו/או עור מהבטן מתאים למטופלות אשר עברו ניתוחי כריתה מלאה או חלקית של השד, מטופלות שעברו שחזור כושל באמצעות שתל סיליקון או מותחן רקמות, וכן למטופלות בעלות פגמים מולדים בשדיים. הניתוח מתאים גם לנשים שעברו הקרנות (טיפולי רדיותרפיה) שפגעו ברקמות הבריאות של השד או לנשים שעברו כריתה גדולה יחסית (שכן במצבים אלה לא נותרת רקמה מספקת של עור לשם ביצוע שחזור באמצעות שתל).
עם זאת, יש לשים לב כי אם המטופלת צפויה לעבור הקרנות נוספות, עדיף להמתין עם ניתוח השחזור עד לאחר סיום ההקרנות, משום שהן עלולות לפגום בתוצאות השחזור.
חשוב לקחת בחשבון ששחזור בטכניקה זו נחשב להליך מורכב ולניתוח גדול, ולכן הוא מתאים רק למטופלות שפרט לסרטן אין להן מחלות משמעותיות אחרות (כמו מחלת לב, אסתמה קשה וכדומה).
בנוסף, לא ניתן לבצע את ההליך במטופלות שעברו ניתוחי בטן קודמים (משום שכלי הדם שהמנתח רוצה להעביר אל השד נמצאים בבטן התחתונה, ואם הם נפגעו בניתוח קודם, אי אפשר יהיה להשתמש בהם). לבסוף, ההליך מתאים רק לנשים בעלות כמות מספקת של רקמת שומן בבטן – אך לא לנשים שסובלות מעודף משקל קיצוני ומהשמנת יתר (BMI>40).
קבלת החלטה על ביצוע הפרוצדורה
חשוב לזכור כי הליך השחזור נתון לבחירתה של המטופלת. היא יכולה לבחור לבצע את הליך השחזור בד בבד עם ניתוח הכריתה – וכך כבר בסיומו היא תצא מחדר הניתוח עם שד משוחזר, או לדחות את ביצוע השחזור למועד מאוחר יותר. מהנסיון הקליני, עולה כי יש יתרונות ברורים לביצוע שחזור מיידי על פני שחזור דחוי – גם באספקט הנפשי וגם בהיבט הפיזי של אורך הצלקות ואיכות העור של השד המשוחזר.
עם זאת, ישנן מטופלות רבות שמתקשות להתמודד עם קבלת ההחלטות והעומס הרגשי הנלווה לגילוי מחלת הסרטן בגופן, והן מעדיפות לדחות את ההחלטה בדבר שחזור השד לאחר כריתתו ואחרי תום הטיפול במחלת הסרטן.
מכל מקום, לפני קבלת החלטה על ביצוע ניתוח, חשוב להתייעץ עם כירורג פלסטי המומחה בטיפול בבעיה, ולדון יחד איתו בסוגי הטכניקות השונות, היתרונות והחסרונות של כל אחת מהן, ומידת התאמתה האישית של המטופלת לניתוח. הייעוץ צריך להתבצע במקביל גם עם האונקולוג המטפל וכירורג השד שיסיר את הגידול.
כמו כן, יש לדון עם הרופא בפירוט על התוצאות האפשריות של הניתוח, על מנת שהמטופלת תגיע עם ציפיות ריאליות לניתוח, ולא תמצא את עצמה מאוכזבת מתוצאותיו.
תיאור מפורט של ההליך הרפואי
שחזור על-ידי לקיחת רקמת שומן ועור מאזור הבטן התחתונה של המטופלת הוא אחד מסוגי ההליכים אשר עושים שימוש ברקמה עצמית מגוף המטופלת. הליך זה הוא שכלול של טכניקה ישנה יותר, שבה נעשה שימוש בשריר הבטן של המטופלת (TRAM), והוא חוסך את הסיבוכים הקשורים לשימוש בשריר.
מטרת ההליך היא ליצור שד חדש במקום זה שנכרת, תוך שימוש בעור ושומן תת-עורי מאזור הבטן. במהלך הניתוח מבצע המנתח חתך בצורת אליפסה באזור הבטן התחתונה. לאחר מכן הוא מבודד את כלי הדם הקטנים שמזינים את השומן והעור, ואשר חודרים את שריר הבטן.
הרקמה הבטנית, יחד עם כלי הדם, מועברת לדופן בית החזה, שם בעזרת מיקרוסקופ ניתוחי מחברים אותה לכלי דם בחזה – תוך שמירה על רציפות אספקת הדם. ישנן שתי גישות ניתוחיות לעניין, וכל אחת מהן נקראת על שם כלי הדם שבהם ישתמש המנתח:
DIEP – נעשה שימוש בכלי הדם העמוקים. בלעז: Deep inferior epigastric artery perforator.
SIEP – נעשה שימוש בכלי הדם השטחיים. בלעז:Superficial inferior epigastric artery perforator.
הניתוח מתבצע בהרדמה מלאה, כאשר המטופלת שוכבת על מיטת הניתוחים. בזמן ההרדמה, תוך כדי הניתוח, המנתח יושיב את המנותחת כדי לוודא שהושגה התאמה טובה בין השד המשוחזר לשד הבריא.
המנתח ישחזר את צורת השד בהתאם לצורת השד הבריא. במקרה שהשד המשוחזר גדול או קטן בהרבה מהשד הבריא, ניתן לבצע את התיקונים הנדרשים בשד הבריא באותו ניתוח, לשם יצירת סימטריה.
בסיום הניתוח חובש המנתח את השד המשוחזר בתחבושת, ואת הבטן באמצעות חגורת בטן. לעתים יושארו במקום נקזים (צינורות מסיליקון שמנקזים את הנוזלים שנוטים להצטבר באזור המנותח), והם יוסרו על ידי המנתח לאחר מספר ימים.
האם כל מי שעברה כריתת שד עוברת ניתוח שחזור?
ממש לא. כ- 60% מהנשים שעברו כריתת שד לא מבקשות בכלל ניתוח שחזור ויש להן לא מעט סיבות לכך. יש נשים שלא רואות בניתוח שחזור צורך בריאותי, ולכן הן רואות בו ניתוח "מיותר". רובן מרגישות שהן יכולות להסתדר גם ללא אחד מהחזה, חלקן מפחדות שניתוח השחזור "יעורר" את הסרטן (אף על-פי שזאת אמונה טפלה בלבד), יש כאלה שחושבות שתוצאות השחזור לא מספיק טובות ולכן לא כדאי לעבור את הסבל הכרוך בניתוחים נוספים, ויש כמובן גם נשים שמצבן הבריאותי לא מאפשר להן לעבור ניתוח לשחזור השד.
מה אפשר להשיג בניתוח?
המטרה היא להשיג מבנה אנטומי דומה ככל האפשר למבנה השד הבריא, וכן סימטריה בין שני החזה. במקרים רבים, כדי להשיג סימטריה יש צורך לנתח גם את השד השני הבריא.
מתי אפשר לבצע את השחזור?
מיד אחרי הכריתה או בתאריך מאוחר יותר. היתרון בשחזור מיידי הוא שהאישה מתעוררת מניתוח כריתת שד עם שד חדש, וחוסכת לעצמה חלק מהטראומה של היעדר שד, נוסף על התמודדות עם מחלת הסרטן. חסרונו של השחזור המיידי טמון בעובדה שצריך להחליט עליו מראש, בזמן שבו רק מתחילים להתמודד עם המחלה. כמו כן, בשלב הטיפול הראשוני לא תמיד ברור מה יהיה המשך הטיפול האונקולוגי והאם יידרשו כימותרפיה ו/או הקרנות. אלה (ההקרנות בעיקר) יכולות לפגוע בתוצאה הקוסמטית של השד המשוחזר וחבל. שחזור מאוחר אפשר לבצע בכל זמן; אחרי ניתוח הכריתה, בתום טיפולי ההקרנה או בסיום הכימותרפיה, גם אחרי שנים ותמיד בהתאם למצב הבריאות הכללי.
איך תדעי מה מתאים לך?
הקשיבי לעצמך, בררי מהו רצונך ומהם צרכייך, יש כמה שיטות לשחזור שד וצריך להתאים את השיטה לרצונך ולצרכייך. ומובן שלא לכל הנשים יש אותם צרכים. יש נשים שרוצות להיראות טוב כשהן לבושות, ולכן הן יסתפקו בחזיה מרופדת, אחרות יעדיפו שתל סיליקון מתחת לעור, כך שבעזרת חזייה מתאימה ובגדים יראה השד החדש כמו השד השני, לעומת זאת, יש נשים שמבקשות שהשד המשוחזר יהיה דומה ככל האפשר לשד הבריא דבר שדורש שחזורים מסוג אחר.
נוסף על רצונך וצרכייך יהיה עלייך גם להתחשב בשיקולים רפואיים, כמו מצב בריאותך הכללי ומצב הרקמות בבית החזה. שאלות כמו האם נותר מספיק עור אחרי הכריתה, מה טיב העור שנותר, האם העור דק ודבוק לדופן בית החזה, האם האזור הוקרן, מה מצבו של השד השני (גדול מדי, קטן מדי) או האם יש צורך בכריתה מניעתית שלו – כל אלה יכתיבו את סוג השחזור שיומלץ לך.
שאלות ותשובות
איך יודעים איפה וכמה לחתוך?
גם בשחזורים באמצעות רקמות של הגוף עצמו יש צורך בציורים מדויקים של המקום שממנו נלקח המתלה, וסימון של השד המשוחזר. הסימון המתבצע בעמידה או בישיבה. הניתוח עצמו נעשה בשכיבה, במהלכו מושיבים את המנותחת כדי להשיג התאמה טובה יותר בין השד המשוחזר לשד הבריא.
אם הוחלט על ידי החולה והמנתח לבצע התאמה של השד הבריא לשד המשוחזר – כלומר, לנתח את שני החזה – יש צורך לשרטט גם על השד הבריא את מקום החיתוך.
למי מתאימה כל שיטה?
השחזורים הטובים ביותר מבחינה אסתטית מושגים מרקמת הבטן. לכן זאת השיטה המועדפת לגבי כל אישה שיש לה שומן בדופן הבטן והיא אינה מתנגדת לתוספת של צלקת בבטן התחתונה השיטה טובה גם במקרים שבהם השד עבר הקרנות, ואפילו במקרים שבהם העור שנשאר לאחר הכריתה וההקרנה הוא דק מאוד ודבוק לדופן בית החזה. לקביעת שיטת השיחזור המתאימה ביותר על האשה לשקול תוצאות לעומת ניתוח כלומר: לשאול את עצמה מה היא רוצה להשיג בשיחזור שד. האם אני רוצה חזה טבעיים ככל שניתן במראה בצורה ובמישוש רק עם רקמות של הגוף ניתן להשיג זאת. האם אני רוצה שד שיראה טוב עם בגדים וחזיה – שיחזור מסיליקון בניתוח פשוט ומקובל יתן תוצאה זו. שחזורים מסוג אחר יש להתאים לכל חולה באופן ספציפי בהתאם לממצאים המקומיים ולדרישות החולה.
האם יש תחושה בשד משוחזר?
בשחזורים עם סיליקון, תלויה התחושה בשד המשוחזר בתחושה של העור שנותר לאחר הכריתה. בדרך כלל, ישנה ירידה ניכרת בתחושה. בשחזורים עם מתלה עור ושומן, כמו שחזורים מהגב או מהבטן, ברוב המקרים אין תחושה בשד המשוחזר, אם כי לפעמים במתלה מהבטן מופיעה תחושה אחרי שנתיים – שלוש.
מה עושים עם הפטמה?
משחזרים גם אותה. שחזור הפטמה נעשה באמצעות מתלי עור קטנים, הנלקחים בדרך כלל מעור השד המשוחזר עצמו. את קטע העור הקטן הזה מרימים ומקבעים בעזרת תפרים. התוצאה: בליטה קטנה של עור, שמאוחר יותר יינתן לה צבע (באמצעות קעקוע). שחזור הפטמה נעשה בהרדמה מקומית, בתהליך זהה בכל סוגי שחזור השד. כלומר, רק לאחר ההחלמה של הצלקות, התרככות המתלים, ביצוע תיקונים (במידת הצורך) והגעת השד המשוחזר לצורתו הסופית. התהליך הזה נמשך בדרך כלל בין חצי שנה לשנה. כחודש לאחר החלמת הפטמה אפשר לבצע קעקוע של העטרה, במטרה לחקות את גוון העטרה של השד השני.
מה עם השד השני?
את השד השני מנסים להתאים לשד המשוחזר. לכן צריך להביא בחשבון (אם כי זה לא הכרחי) שיהיה צורך להגדיל, להקטין או להרים אותו לפי הדרוש. מתי? אפשר כבר בניתוח השחזור ואפשר אחרי.
מה עושים במקרה של כריתה דו צדדית?
כמו שכורתים את שני החזה, כך גם אפשר לשחזר את שני החזה. את זה אפשר לעשות בכל אחת מהטכניקות, ואף על פי שמדובר בניתוח ארוך יותר, הרי שמבחינת הסימטריה התוצאה המתקבלת טובה יותר. לעומת זאת, אם שד אחד נכרת ושוחזר ע"י מתלה מהבטן, ואחרי זמן מתברר שצריך לכרות ולשחזר גם את השד השני, יש בעיה. משום שמדופן הבטן כבר אי אפשר יהיה לקחת מתלה עור נוסף, ואז צריך לפנות למשאבים אחרים כגון: ישבן או גב (מה שאומר שקרוב לוודאי שהסימטריה לא תהיה מושלמת) אך ניתן לבצע שיחזור דו-צדדי מסיליקון או מרקמות הגוף (בטן למשל בניתוח אחד)
BRCA- 1/2
קיימות נשים להן מוטציה של הגן BRACA – 1/2 , המוטציה ידועה כגורמת להופעת סרטן שד ושחלות בשכיחות גדולה ביותר 70-85% במהלך החיים. תופעה זו גורמת לנשים רבות לבצע כריתת חזה מונעת, במקרה זה חשוב ביותר לתכנן את השחזור יחד עם כריתת השד מראש, לדון על השיטות השונות, יתרונותיהן וחסרונותיהן ולהחליט יחד עם המנתח הפלסטי על האופציה הטובה ביותר בשבילך.
אונקופלסטיקה
במקרים בהם ניתן לטפל בסרטן השד ע"י כריתה חלקית של השד, עלולים להופיע מצבים בהם כריתה כירורגית רגילה תגרום לעיוות השד. במקרים כאלה ניתן בעזרת שיתוף פעולה עם הפלסטיקאי לשלב את הכריתה הכירורגית עם תיקון צורת השד. כמו כן ניתן במקביל להרים, להקטין את החזה.
היתרון: צורת השד נשמרת ואף משתפרת.
החיסרון: ניתן לביצוע רק בחזה גדולים יחסית.
במידה והכריתה לא היתה שלמה עפ"י תוצאות בדיקה פתולוגית יהיה צורך בכריתה מלאה של השד.
מספר נקודות למחשבה
1. השחזור הטוב ביותר מבחינה אסטטית ולאורך זמן הוא מרקמות הגוף
2. ניתוח השחזור עם סיליקון הוא פשוט יותר, אך דורש לעיתים ביקורים מרובים במרפאה וניתוחים נוספים במשך השנים.
3. בבית חזה מוקרן ועור מתוח, שיחזור ע"י סיליקון מועד לפורענות
4. ברוב השחזורים יש לתת את הדעת לשד השני ולהתאימו לשד המשוחזר.
5. בשחזור דו-צדדי בחזה הלא מוקרנים משתלי סיליקון עשויים לתת תוצאה טובה.
6. ברוב המקרים, שיחזור מיידי לא מתאים לנשים המועמדות לטיפול בקרינה לאחר כריתת שד.
7. יש לזכור את הדובדבן שבקצפת-שיחזור הפטמה והעטרה.
8. בבחירת סוג השחזור חשוב ביותר להבין מה את רוצה להשיג בשחזור והאם טכניקת השיחזור המוצעת עונה לדרישה זו.
א. האם חשוב לך שהשד יהיה טבעי, רך עם תנועתיות דומה לשד השני, צניחה דומה לשד השני.
ב. האם את מסתפקת בחזה שיראה טוב עם בגדים וחזייה או שהשדים צריכים להראות יפים וסימטריים ככל שניתן גם ללא חזייה.
ג. האם את מוכנה להוסיף צלקת במקום אחר בגוף: גב, בטן, ישבן, האם תיהני מישור הבטן הנפולה כתוצאת לוואי של הניתוח.
ד. אם תרצי בעיצוב הגוף כתוצר לוואי של השחזור – תחשבי על הזרקות שומן.
ה. אורך הניתוח – האם את מפחדת מניתוח ארוך?
הבהרות בנושא שתלי אלרגן מחוספסים
בוודאי שמעתם את הדיווחים באמצעי התקשורת המתייחסים לשתלי שדיים של חברת
אלרגן ולצורה נדירה של סרטן הקרויה : BIA – ALCL
Breast Implant Associated- Anaplastic Large Cell Lymphoma
ה- FDA (רשות התרופות והמזון האמריקאי) והמשרד הצרפתי למעקב אחר משתלים,
פרסמו המלצות הקשורות לשתלים אלו:
1. BIA – ALCL אינו סרטן שד, זו צורה נדירה וניתנת לריפוי של סרטן שמקורו בלימפוציטים
ממערכת החיסון שמתפתחים כנוזל ונפיחות (ניכרת) סביב השתלים בעלי חספוס גבוה כמו אלרגן או סילימד.
2. צורת סרטן זו נדירה. שכיחותה בארץ כ- 1:10,000 במטופלות עם שתלים מחוספסים (באוסטרליה שם השכיחות הגבוהה ביותר . הסיכוי להתפתחות לימפומה כזו 1:3500)
כדאי לזכור ששכיחות התפתחות סרטן שד "רגיל" היא 1:8 , כלומר מדובר בגידול
נדיר ביותר.
3. הגילוי של הלימפומה קל יחסית מכיוון שבצורה ההתחלתית היא מתבטאת בהצטברות
נוזלים גדולה סביב השתל (השד נעשה פי 2-3 מגודלו הקודם).
צורות ביטוי אחרות נדירות יותר של הגידול, הן במקרים בהם התקשות ניכרת של השתל
(קופסית) עלולים להופיע או כאבים חזקים שלא היו קודם לכן.
בשלב זה בדיקת הנוזל סביב לשתל יכולה לאבחן התפתחות הלימפומה. הטיפול ברוב הגדול של המקרים כולל הוצאת השתל והרקמה הצלקתית (קפסולה) שעוטפת אותו. אין צורך בכימותרפיה או הקרנות כמו בסרטן שד רגיל.
ה- FDA ורשימת האכיפה האירופאית לא ממליצים להחליף או להוציא שתלים מחוספסים.
ה- Recall עליו דיברו בתקשורת הוא למוצרים שעדיין לא נמכרו מהמדפים ולא להוצאת השתלים.
מכיוון שהלימפומה נדירה והטיפול בה פשוט יחסית, ברוב הגדול של המקרים הוצאת השתל והקפסולה מספיקים ובאותו ניתוח ניתן להכניס שתל חלקי.
ההמלצה: מעקב שנתי אצל הפלסטיקאי או כירורג שד ובדיקת אולטראסאונד.
לפי ה- FDA – אין צורך בהחלפת שתלים יזומה לא אחרי 10 שנים ולא אחרי 20 / 30 שנים.
יש צורך בבדיקה, רק אם מתעוררת בעיה אפשר להחליף שתלים לאחר התייעצות ובדיקה ע"י הפלסטיקאי.
לאינפורמציה נוספת ניתן להיכנס לאתר FDA האמריקאי:
Https://www.fda.gov/MedicalDevices/Products and Medical Procedures/
Implants and Prosthetics/Breastimplants/ucm 24186.htm
לסיכום:
אין צורך להיבהל או להילחץ.
המחלה נדירה, הטיפול בה ברוב המקרים פשוט.
הגילוי מוקדם וקל בעזרת מעקב שנתי אצל הפלסטיקאי.
בכל שאלה בקשר לביקורת, ניתן לפנות למרפאתנו בטלפון 6919793 – 03 לקביעת תור.
—————-
חשוב מכל:
להתייעצות לפני שחזור שד רצוי לפנות למנתח פלסטי המסוגל, יודע ויכול לבצע את כל שיטות השחזור. תבדקי עם המנתח מהן יכולותיו לפני הייעוץ, ובמהלך ההתייעצות, אחרת יכוון אותך הרופא לשחזור ע"פ יכולתו ולא בהכרח ע"פ צרכייך.
—————-
שחזור שד ע״י רקמות גוף
את עור השד ו"רקמות השד" אפשר לשחזר גם באמצעות מתלי עור (קטעים של עור) ושומן שנלקחים מאזורים אחרים בגוף. הרקמות המשמשות לשחזור השד יכולות להילקח מהגב, מהבטן, מהירך ומהישבן. השיטה הפופולארית ביותר, וזאת משום שהתוצאות שלה הן הטובות ביותר, היא זו שבה נלקח מתלה של עור הבטן.
שחזור שד מעור הבטן
לרוב הנשים הבוגרות יש עודף של עור ושומן בדופן הבטן. לקיחת השומן מהבטן לצורך בניית השד ממלאת פונקציה כפולה של שחזור שד ומתיחת בטן. השיטה פותחה בתחילת שנות השמונים, ובראשיתה השתמשו בשריר הבטן הישר (זה שמתחיל בעצם הערווה ומגיע עד לחלק הקדמי של קשת הצלעות) כמנוף להעברת העור והשומן מדופן הבטן לשד. הניתוח נתן אומנם תוצאות אסתטיות טובות, אבל היה כרוך בתקופת החלמה ממושכת ובנטייה לחולשה ולהבלטות של דופן הבטן בשל השריר שהיה חסר בה בצד אחד. בשנים האחרונות פותחה שיטה מתקדמת יותר, שעושה שימוש בעור הבטן ובשומן בלי לפגוע בשריר הבטן הישר. בשיטה זו משתמשים בטכניקות מיקרו-כירורגיות מתקדמות, העוזרות להעביר כמויות גדולות של רקמת שומן ועור בלי להשתמש בשריר הבטן (טכניקות מיקרו-כירורגיות כרוכות בשימוש במיקרוסקופ ניתוחי וכלי ניתוח מיוחדים, שבעזרתם אפשר לחבר כלי דם בקוטר שבין חצי מילימטר ועד שני מילימטרים).
בשיטה הזאת לוקחים עור ושומן בצורה של אליפסה מאזור הבטן התחתונה (בדומה לעור והשומן שזורקים במתיחת בטן), מבודדים את כלי הדם הקטנטנים שמזינים את השומן והעור, מבודדים אותם במהלכם דרך שריר הבטן, מנתקים את כלי הדם ומעבירים את השומן העור עם כלי הדם שלו לבית החזה, שם מחברים את כלי הדם לכלים מתאימים בדופן בית החזה בעזרת מיקרוסקופ ניתוחי. זמן הניתוח בשיטה הזאת אמנם ארוך יותר (בין 5 ל-7 שעות), אבל תקופת ההחלמה קצרה מאוד, ואין חולשה של דופן הבטן.
הניתוח משאיר צלקת על השד (כמו קו המגדיר את שוליו של טלאי שהוצמד לבגד), אבל מוסיף לאזור את רקמת העור החסרה וכן רקמת שומן בכמות גדולה שמסוגלת לחקות את רקמת השד הטבעית. במידה ומבצעים זאת בשחזור מיידי לאחר כריתה, ניתן לבצע את הכריתה בחתך סביב העטרה ואת השחזור נעשה דרך החתך הזה והתוצאה שד מלא עם עור טבעי ועיגול בו תהיה הפטמה והעטרה, בשלב מאוחר יותר משחזרים במקום את הפטמה, "צובעים" הנ"ל ע"י קעקוע וניתן להגיע לשד שנראה טבעי, נמוש טבעי וללא צלקות נראות לעין. פרט לצלקת על השד נותרת צלקת ארוכה לרוחב הבטן התחתונה, כמו בניתוח למתיחת בטן, ובשני המקרים היא ממוקמת מתחת לקו התחתונים.
בתום הניתוח חובשים את השד המשוחזר בחבישה קלה, ואילו את הבטן חובשים בחגורת בטן כמו בניתוח למתיחת בטן. משאירים נקזים גם בשד וגם בבטן למשך יומיים עד חמישה ימים, וזהו גם זמן האשפוז הדרוש. את התפרים מוציאים אחרי שבועיים – שלושה, לעבודה משרדית אפשר לחזור אחרי 10 ימים – שבועיים, ולפעילות מלאה אחרי 6 שבועות.
ניתוח זה נותן את התוצאה הטובה ביותר והטבעית ביותר בשחזור השד אחוזי ההצלחה של הניתוח 97%. שיבושים נוספים תדירים יחסית הם פגיעה באספקת הדם לחלקים של המתלה שהועבר, ואז השד המשוחזר עלול להיות קטן מידי, מצב הדורש תיקון בניתוח נוסף.
שחזור שד מעור הגב
לצורך שחזור שד מעור הגב משתמשים בשריר האחורי של הגב, שמועבר לאזור השד המשוחזר יחד עם כלי הדם והעור שעליו. כיוון שאין באזור הגב מספיק רקמה, הרי שבשחזור שד בשיטה הזאת יש להוסיף גם שתל סיליקון. למרות השימוש בסיליקון, בשיטה הזאת אפשר לקבל שד דומה יותר לשד הבריא, וזאת בגלל קיומו של עודף עור (שנלקח מהגב) וקיומה של שכבה נוספת שעוטפת את הסיליקון. יתרון נוסף של השיטה טמון במיקומה של הצלקת (בגב) שנראית פחות לעין וגם כמעט שאינה פוגעת בתפקוד הזרוע והכתף. גם כאן ניתן לבצע שיחזור מיידי דרך חתך סביב העטרה ולהימנע מצלקת נראית לאחר הקעקוע.
לשיטה יש שני חסרונות: אחד הוא העובדה שלמרות השימוש ברקמות הגוף יש צורך בסיליקון. החיסרון השני קשור לצבעו של העור. בדרך כלל העור שנלקח מהגב הוא בעל גוון חום כהה יותר מגון השד. שחזור שד מהירך החיצונית – מיקרוכירורגי
שחזור נדיר, בעיקר משום שכמות רקמת השומן אינה גדולה והצלקת הנותרת אינה אסתטית.
שחזור שד מהירך הפנימית – מיקרוכירורגי
בדר"כ קיים עודף עור באזור זה ומעט עודף שומן. השיחזור מסוגל לבנות שד קטן יחסית ושומן טבעי, כאשר הצלקת מוחבאת במפשעה.
שחזור שד עם שומן עצמי
בשנים האחרונות התפתחה שיטה של שחזורי שד חלקי או מלא ע"י הזרקות שומן הנלקח מהגוף ממקומות בהם הוא בעודף.
בדר"כ קליטת השומן חלקית בערך 50%. בשיטה שתוארה ע"י דר' חורי ממיאמי נעשה שימוש ב"מותחן חיצוני" חזייה הקרויה ברבה BRAVA זו חזית ואקום המונחת על האזור המועמד לשחזור עם מנוע קטן היוצר ואקום מעל השד. הפעולה נעשית במשך 12 שעות ביממה במשך 3-4 שבועות. יחד עם מתיחת העור כלפי חוץ, מופיעים באזור כלי דם חדשים וכנראה גם תאי גזע המכינים את המקום להזרקת שומן למקום. יש לחזור על פעולה זו 2-3 פעמים וניתן להגיע לשד משוחזר ע"י שומן ועיצוב הגוף. במקרים בהם התבצעה הקרנה לדופן בית החזה ההזרקות משפרות את איכות העור אך יש צורך ב5-7 הזרקות שומן להשגת שיחזור מתאים.
שחזור שד בעזרת סיליקון
אותו חומר המשמש להגדלת חזה שזכה לאישור מחדש בשנת 2008 ע"י מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA).
קיימים כמה סוגים של סיליקון שבהם משתמשים בניתוחי שחזור: שתל סיליקון ג'ל, מותחן רקמה עם מים פיסיולוגיים (שכשמו כן הוא: מותח את הרקמה לאט לאט) ושתל משולב שחלקו עשוי סיליקון ג'ל וחלקו ממולא במים פיזיולוגיים.
סוגי משתלי הסילקון המשמשים בשיחזור
קיימים מספר סוגים של משתלים: עגולים, שטוחים, בולטים ואנאטומיים במידות שונות ובצורות שונות. בשיחזור בניגוד להגדלה יש עדיפות לשתלים אנאטומיים המדמים טוב יותר את צורת השד. בגלל נטיה גדולה יותר להתקשות המשתל (קפסולה) רצוי להשתמש בשתלים בעלי קוהסיביות גדולה יותר שהם שומרים על צורתם form stable ולא שתלים רכים ועגולים. חשוב ביותר לדון עם הפלסטיקאי על סוגי השתלים השונים ולמצוא שתל המתאים ביותר למבנה הגוף שלך, איכות העור וצורת בית החזה.
מתי אפשר להשתמש בשתל סיליקון ג'ל?
בכריתה ושחזור שד מיידי ניתן לחסוך את שלב המתיחה שכן הכירורג יכול לבצע בהדרכת המנתח הפלסטי כריתת שד משמרת עור או אפילו פטמה (מותנה בהסכמת האונקולוג) ואז יש מספיק עור כדי לשחזור שד בגודל הקיים, או אפילו גדול יותר, וכל זאת בשלב אחד בודד – בדרך כלל במצב זה עדיף להשתמש עם תוספת של שתל הקרוי "אלודרם" העוזר לקיבוע השתל ולהורדת המתח מהעור. לאחר כריתת שד רגילה קיים חסר בעור השד וברקמת השד. לכן הכנסת שתל רגיל (סיליקון ג'ל) לא אפשרית. במקרים אלה יש צורך בהכנסת מותחן רקמה, בשלב ראשון ואח"כ שתל סיליקון קבוע.
איך פועל מותחן רקמה עם מים פיזיולוגיים?
מותחן הרקמה עשוי משקית סיליקון בעלת שסתום שדרכו אפשר להזריק מים פיזיולוגיים. את מותחן הרקמה מכניסים (בניתוח) מתחת לעור. השסתום יכול להיות או על השקית (ואז מזהים אותו בעזרת מגנט) או מרוחק ממנה ו"מוחבא" מתחת לבית השחי. הרעיון הוא להגדיל את נפח המותן ועל ידי כך למתוח בהדרגה את העור שמעליו, ממש כמו שעור הבטן נמתח כשהעובר שברחם גדל. אחרי מתיחה מספקת של העור – שאורכת כמה חודשים – יש צורך בניתוח נוסף, שבו מחליפים את מותן הרקמה בשתל סיליקון ג'ל קבוע.
האם כדאי להשתמש בשתל משולב?
השתל המשולב, שחלקו עשוי ג'ל סיליקון וחלקו ממולא במים פיזיולוגיים, נועד למנוע את הצורך בניתוח השני שבו מוחלף המותחן בשתל קבוע. הבעיה היא שהשיטה הזאת לא תמיד עובדת, ולעיתים קרובות יש בכל זאת צורך להחליף את השתל המשולב בשתל קבוע. השתל המשולב חשוף ליותר תקלות ובד"כ אינו נותן מבנה שד "אנאטומי" כמו שתל קבוע.
חסרונות השימוש בסיליקון
– מבחינה אסתטית, מתקבלת בדרך כלל תוצאה בינונית: השד המשוחזר מלא יותר בחלקו העליון, בדרך כלל גבוה יותר על בית החזה, קשה יותר מהשד הטבעי ואינו נע על בית החזה כמו השד השני ולכן הוא שונה מהשד השני.
– אחוז הסיבוכים הדורשים התערבות ניתוחית נוספת מגיע ל-20% בערך. הכנסת המותחן מחייבת ביקורים חוזרים במרפאה במשך כמה חודשים, עד למילוי המותחן בנפח הדרוש.
– עם הזמן, בדרך כלל אחרי 5-7 שנים, התוצאה "מתקלקלת" ויש צורך בתיקון.
– מכיוון ששד שעבר שחזור בסיליקון יישאר תמיד זקוף ועומד, יידרשו תיקונים בשד השני, הטבעי ובנשים שגודל השד שלהן גדול מ-B לעולם לא תהיה סימטריה בין השדים.
סיבוכים אפשריים בעקבות השימוש בסיליקון
– שכיחות מקרי התקשות הרקמה סביב הסיליקון (ראי: ניתוח להגדלת חזה) נעה בין 20% ל-50%.
– היפתחות של הצלקת וחשיפה של המותחן תוך כדי המילוי במי מלח. מצב זה שכיח יותר בחזה שעברו הקרנות.
– קרע של השתל, או המותחן.
– אסימטריה בולטת בין השד המשוחזר לטבעי.
– שתל הסיליקון לא ממלא בחלק מהמקרים את כל הפגם שנוצר בכריתת השד ולכן עלולים להופיע שקעים סביב השתל ומעליו.
– כאבים בזמן המילוי במי מלח, ולפעמים כאבים כרוניים בשד או באזור השסתום. גם מצב זה שכיח יותר בחזה שעברו הקרנות.
– נטייה לזיהומים (בגלל הימצאות גוף זר). התופעה שכיחה יותר בחזה שעברו הקרנות.
באיזו הרדמה משתמשים?
כל ניתוחי השחזור נעשים בהרדמה מלאה.
מה עושים בניתוח?
לפני הכול מסמנים, בעודך יושבת או עומדת, על העור את מיקום המותחן / שתל. אחר כך חותכים (תחת הרדמה מלאה) ומחדירים את מותחן הרקמה או השתל. ישנם מקרים שבהם נוסף על החדרת המשתל מבצעים באותו הניתוח גם הרמה של עור הבטן לכיוון השד המשוחזר, וזאת על מנת להשיג מעט עודף עור וליצור קפל תת-שדי, שהוא זה שנותן לשד את המראה הטבעי (בניגוד לשתל הסיליקון שנראה כמו חצי כדור). בסיום הניתוח חובשים את השד המשוחזר בחבישה הדוקה, שתפקידה לשמור על השתל במקומו ולהקטין את הסיכוי להצטברות נוזלים ודם סביב השתל. ברוב המקרים משאירים נקז למשך 2-5 ימים.
ניתוח מסוג זה אינו דורש אשפוז מעבר ל-24 שעות. את התפרים מוציאים אחרי 10-14 ימים (תלוי בצורת התפירה ובחתך), ובין שבועיים לשלושה שבועות אחרי הניתוח מתחילים בניפוח השד על יד הזרקות המים הפיזיולוגיים.
שבוע אחרי הניתוח אפשר לחזור לעבודה (עדיין בלי השד). עד לחזרה לפעילות ספורטיבית יש להמתין חודש.
שיחזור מיידי עם משתל קבוע
במקרים של שחזור מיידי בכריתה משמרת עור ניתן לשחזר עם משתל סיליקון קבוע. רצוי משתל אנטומי במקרים אלו רצוי להוסיף למשתל יריעה של אלודרם (Alloderm) שהוא דרמיס (עור ללא השכבה החיצונית) שעבר טיפול בו הוצאו ממנו כל התאים ולכן אין דחייה שלו ע"י הגוף, החומר הוא Biointegrative כלומר הופך חלק מרקמת החיבור של הגוף. תפקידו לעזור למקם את השתל להשלים את הכיסוי שלו עם שריר החזה הגדול. ומעבודות ראשונות נראה שהוא מקטין את שכיחות הווצרות הקופסית (התקשות סביב השתל).
איך נראה לוח הזמנים בשחזור על ידי מותחן?
את פעולתו העיקרית של המותחן – הניפוח – מתחילים בדרך כלל כשבועיים – שלושה אחרי הניתוח, כשהזריקות (של המים הפיזיולוגיים) ניתנות בין פעם לפעמיים בשבוע. כמות הנוזלים שמוזרקת בכל פעם ותדירות ההזרקות תלויות לא מעט במטופלת עצמה: בלוח האירועים שלה ובסף הכאב שלה (הזרקה של כמות גדולה כואבת יותר). סיומו של התהליך תלוי בסוג השתל שאותו מתכוונים להחדיר: מחכים עד שהשד יגיע לגודל הרצוי (וזה הגודל שמשתנה בין שתל לשתל), ממתינים בין חודשיים לחצי שנה בלי לעשות כלום כדי לתת לעור להתרגל לנפח החדש, ואז מכניסים את השתל הקבוע בניתוח נוסף. ההתאוששות מהניתוח הזו אורכת בדרך כלל בין שלושה ימים לשבוע.
יתרונות השימוש בסיליקון
– השתל מוחדר דרך הצלקת המקורית (של ניתוח הכריתה).
– ניתוח פשוט וקל, אפשר ללכת הביתה ביום הניתוח או ביום שאחריו.
– לשימוש בסיליקון יש גם יתרון במקרה של כישלון. כלומר, אם נכשל הניתוח, קיימות עדיין אופציות אחרות כמו שחזור על ידי מתלה עור.
– בשחזור דו צדדי, השדים יהיו דומים יותר זה לזה ולכן במובן זה עדיף שיחזור דו צדדי עם סיליקון מאשר שיחזור חד-צדדי עם סיליקון.